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励建安教授——脊髓损伤神经学评定与功能预后

E家健康福祉 2018-04-15 18:33:05

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脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是由于外伤、疾病和先天性因素,导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍,使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤,是康复治疗的主要对象之一。


一、损伤分类


脊柱骨折病人中约有20%发生神经损伤。通常脊柱损伤越严重,脊髓损伤就越严重,但并不总是如此。另一方面,轻度脊柱损伤往往不引起脊髓损伤,但有时也可以造成完全性神经功能障碍,有可能在没有骨折的情况下,因为血管供应障碍,从而导致脊髓损伤。


1、颈脊髓

A、预制脊髓最常见损伤为屈曲旋转脱位或骨折脱位,最好发部位为C5—6。

B、压缩性骨折。C5—6为最常见部位。此类损伤中只有半数病人造成损伤平面以下完全性神经功能障碍。

C、过伸型损伤最常见于伴有退行性改变的老年人脊柱,占颈椎损伤的30%左右。最常见于C4—5,最稳定性损伤。大部分损伤是前面椎体和椎间盘与后面的增厚的韧带与黄韧带间的挤压,压迫脊髓,导致不完全性脊髓损伤。这些作用力的综合造成中央脊髓损伤。


2、胸腰脊髓

A、在这一水平大部分脊椎损伤为屈曲型旋转脱体位或骨折脱位。最常见于T12—L1,造成上面的椎体较下面的椎体前移。这种损伤通常不稳定,常导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。

B、压缩性骨折常见,通常表现为椎体高度减低。损伤稳定,神经损伤少见。

3、过伸性损伤。少见,通常导致完全性脊髓损伤。

4、开放性损伤。可见于枪伤或刀伤。脊髓损伤可由于爆裂伤、也可由于子弹穿过或骨折片刺破脊髓所致。



二、神经损伤平面的确定


1、基本定义



皮区:指多个神经段(神经根)内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。

肌节:指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。

神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面指具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。

椎骨平面:指X线检查发现损害最严重的椎体平面。


不完全损伤:如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能,这种损伤为不完全性损害,骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。


完全性损伤:指骶段感觉运动功能完全消失。

部分保留区域(ZPP):指仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节。在最低正常平面以下发现受损感觉运动功能时,应记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全通损伤。


骶部保留(Sacrsl Sparing):脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘,因为此处的血液是由根动脉(Radicular arteries) 所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。因此,没有鞍区感觉者均为完全性能脊髓损伤,损伤平面以下的感觉完全丧失。

神经根逃逸。如果脊髓损伤至该节段并涉及到神经根,且该神经根没有还未分离时,可以有最接近的1—2个节段神经恢复。该水平的恢复是低位运动神经元的。


脊髓震荡:暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的病人。一般认为这种情况脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人常见反射亢进但没有肌肉痉挛。


采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。

C5:肱二头肌反射 C6:旋后肌反射 C7:三头肌反射 L3股四头肌反射 S1:腓肠肌反射S2,3,4:球肛门反射


四肢瘫:指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失,四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害,不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。


截瘫:指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段(不包括颈)的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能,但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤,但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。


2、感觉损伤平面的确定



感觉平面(SL)采用关键点法,感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点:要检查二种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别评定打分。0=缺失;1=障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT=无法检查



3、运动损伤平面的确定



运动平面(ML)采用关键肌法,根据神经节段与肌肉的关系将肌力3级关键肌确定为运动神经平面,但该平面以上的关键肌肌力必须为5级。身体两侧的10对肌节关键肌,检查顺序为从上而下,运动积分是将肌力作为分值,把各个关键肌的分值相加。上下肢的运动评分要分开计算,上肢总分50分,下肢总分50分,正常者总积分为100分。



4、ASIA损害分级



A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。

B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段(S4—S5)存在感觉功能,但无运动功能。

C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌的肌力小于3级。

D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。

E—正常。感觉和运动功能正常。


5、脊髓损伤水平与功能预后



脊髓的再生:脊髓内有多种结构,即神经、神经胶质和血管,后两者是可以再生的,但是严格角度只是指脊髓神经的再生。完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生,脊髓细胞有可能在一段时间后恢复功能,造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况。



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